تعاریف – کلیات: 

1-   بيمه :

عقدي است كه بموجب آن يك طرف تعهد مي كند در ازاء دریافت وجه يا وجوهي از طرف ديگر، در صورت وقوع يا بروز حادثه، خسارت وارده براو را جبران نموده يا وجه معيني   بپردازد .

 

2-   بيمه گر:

به سازمانها و مؤسساتي كه امر بيمه نمودن را بعهده دارند اطلاق ميشود. در اينجا سازمان بيمه خدمات درماني بيمه گر تلقي مي گردد.

 

3-   بيمه گزار :

به اشخـاص ، سازمانها و مؤسساتي اطلاق مي گردد كه نسبت به بيمه نمودن خود ، اعضاي تحت پوشش يا كاركنان اقدام مي نمايند .

 

4-  بيمه نامه :

سندي است كه در آن مشخصات بيمه گر، بيمه گزار و بیمه شده حدود وظائف و اختيارات آنها ، ميزان حق بيمه در چارچوب شرايط عمومي و شرايط خاص مشخص مي شود و دو طرف قرارداد آن را امضاء مي كنند. اين قرارداد در دونسخه تنظيم گرديده كه پس از امضاء نهايي توسط طرفين ، يك نسخه آن به بيمه شده و نسخه ديگر در اختیار بيمه گر قرار می گیرد. (یک نسخه از بیمه نامه می باید در اختیار بیمه شده قرار گیرد.)

 

 

 

5-  حق سرانه :

مبلغي است كه بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه خدمات درماني، براي هر فرد در يكماه تعيين مي گردد .

حق بيمه سرانه خدمات درماني براي گروه هاي تحت پوشش بيمه خدمات درماني و ميزان فرانشيز قابل پرداخت توسط
بيمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه هاي بيمه شونده و وضعيت اقتصادي و اجتماعي كشور به پيشنهاد مشترك سازمان مديريت و برنامه ريزي و وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و تائيد شورايعالي به تصويب هيئت وزيران خواهد رسيد .

 

6- سازمانهاي دولتي مشمول دريافت سهم دولت یارانه:‌

شامل دستگاههايي مي باشد كه هزينه هاي جاري آنان از طريق بودجه عمومي دولت تأمين ميگردد و در قالب بودجه مصوب سالانه اعتبار خود را از سازمان مديريت و برنامه ريزي دريافت و كسورات بازنشستگي كاركنان را به صندوق بازنشستگي كشوري پرداخت می نمايند .

 

7- سازمانهاي خود كفا :

كليه سازمانهائي كه حق سرانه سهم دولت و بیمه شده را رأساً پرداخت می نمایند خودکفا محسوب می گردند. ملاک تعیین خودکفا بودن اعلام سازمان مدیریت و برنامه ریزی می باشد.

 

 8- سازمانهاي مشمول پرداخت 9/2 از حق سرانه:

باستناد ماده 7 قانون بیمه همگانی سازمانهای دولتي مشمول قانون بيمه همگاني خدمات درماني كه با كسب  مجوز از سازمان بيمه خدمات درماني یا سازمان تأمین اجتماعی زير پوشش بيمه أي ساير سازمانهاي بيمه گر قرار گيرند و يا رأساً ارائه خدمت نمايند ، موظف به پرداخت 9/2 سرانه تعيين شده به سازمان بيمه خدمات درماني يا سازمان تأمين اجتماعي خواهند بود.

 

 

9-  فرانشيز :

قسمتي از هزينه درمان است كه بر مبناي تعرفه مصوب، بيمه شده بايد درزمان دريافت خدمات پرداخت نمايد .

10- سهم سازمان (در هزينه هاي درماني):

قسمتی از هزینه های درمان بیمه شده است که بر طبق قانون بیمه همگانی و برابر تعرفه مصوب در تعهد سازمان بیمه گر قرار می گیرد.

 

11- خانواده :

به گروهي از افراد (حداقل دو نفر) گفته مي شود كه بين آنها روابط (زن و شوهري) يا (پدر، مادر، فرزندي) وجود دارد.

 

12- كفالت و حضانت :

عقدي است كه به موجب آن يكطرف در مقابل طرف ديگر احضار شخص ثالثي را تعهد كند، متعهد را كفيل و شخص ثالث را مكفول و طرف ديگر عقد را (تعهد له) مكفول له گويند.

 

13- انقطاع :

به مقطعي از زمان كه بيمه شده فاقد پوشش بیمه درمان می باشد اطلاق مي گردد.

 

14- محجوريت :

چنانچه فرد براساس حكم مراجع قانوني فاقد صلاحیت عقلاني و رواني باشد محجور تلقی می گردد.

 

 

 

15- صدور اوليه :

به اولين جلد دفترچه درمانی که براي متقاضيان و افراد تحت تكفل و يا هر يك از عائله جديد آنان پس از تنظیم بيمه نامه صادر شود، صدور اوليه اطلاق مي گردد.

 

 16- تعويض  :

به صدور مجدد دفترچه بیمه درمانی دارای اعتبار، با کد قبلی، تعویض اطلاق می گردد.

 

17-  تمديد :

به استمرار بخشیدن اعتبار دفترچه بیمه درمانی، براساس ضوابط و مقررات، اطلاق می گردد.

 

18-  المثني :

به صدور مجدد دفترچه بیمه درمانی كه به علل مختلف مفقود گرديده با کد قبلی و ذکر کلمه المثنی اطلاق مي گردد .

 

19-   ابطال :

به فرآیندی که بنا به علل موجه منجربه خروج بیمه شده از شمول بیمه گردد اطلاق می شود.

 

20- بازگشت از ابطال:

به فرآیندی که منجربه تحت پوشش قرار گرفتن مجدد متقاضی (صدور دفترچه) با کد قبلی می گردد، اطلاق می شود.

 

21- تاريخ اعتبار :

به تاريخ پايان مدت زمان قابل استفاده بودن دفترچه بيمه درماني، اطلاق مي گردد.

 

22- بيمه شده اصلي(سرپرست) :

فردي است كه رأساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع قانون بيمه همگاني خدمات درماني باشد و پس از پرداخت حق السهم ،  مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي گيرد.

 

23- بيمه شده تبعي :‌

خانواده ، شخص يا اشخاصي هستند كه به تبع سرپرست و یا كفالت بيمه شده اصلي ، از مزاياي بيمه درمان برخوردار مي گردند .

1-23-   بيمـــه شده تبعي 1 :

 به افرادی که در هر خانوار براساس ضوابط، مشمول دريافت سهم دولت ازحق سرانه مي شوند، ‌اطلاق      مي گردد.

 

2-23- بيمه شده تبعي 2 :

به افرادی که با پرداخت حق سرانه کامل از طرف بیمه شده اصلی تحت پوشش قرار می گیرند، اطلاق      مي گردد.

 

3-23- بيمه شده تبعي 3 :

به كليه افراد معرفي شده از جانب بيمه شده اصلي (براساس دستورالعمل اجرايي)كه مشمول پرداخت 9/2 حق سرانه، مازاد بر حق سرانه کامل می باشند، اطلاق گردد.

 

24- كاركنان دولت :

به كليه افراد مشمول قانون استخدام كشوري، كه بيمه گزار آنها دولت بوده و در حکم کارگزینی دارای شماره مستخدم می باشند، اطلاق می گردد.

استخدام كشوري : عبارت است از پذيرفتن شخص به خدمت دولت، در يكي از وزارتخانه ها شركتها يا مؤسسات دولتي، كه كسورات بازنشستگي ايشان به حساب صندوق بازنشستگي كشوري واريز مي گردد.

d تبصره : شاغلین کلیه شرکتها و یا مؤسسات دولتی که صندوق بازنشستگی خاص (بانکها، شرکت نفت و ...) دارند می توانند با پیشنهاد اداره کل بیمه گری و درآمد و تصویب هیئت مدیره سازمان از مزایایی این صندوق بهره مند گردند.

 

 25- بازنشسته رسمي :

به كاركنان مشمول استخدام كشوري، كه براساس احكام صادره، بازنشسته مي شوند، اطلاق  مي گردد. حق بيمه این گروه نيز همانند كاركنان شاغل رسمي كسر و به حساب سازمان بيمه خدمات درماني  واريز ميگردد. افراد تحت تكفل بازنشستگان، که مشمول دريافت سهم دولت از حق بیمه سرانه هستند، همانند كاركنان دولت شاغل براساس ماده یک قانون جمعیت و تنظیم خانواده تعیین می گردد.

 

26- مستمري بگير :

آندسته از کارکنان دولت که قبل از بازنشستگي، به دلايل پزشكي از كار افتاده شوند، مستمري بگیر تلقی    می گردند. این گروه بهمراه افراد تحت تكفل آنان نيز همانند كاركنان شاغل دولت، مشمول دريافت سهم دولت از حق بیمه سرانه خواهند بود .

 

27- وظيفه بگير :

آن عده از افراد که پس از فوت بیمه شده اصلی براساس حکم صادره از طرف بیمه گزار حقوق وظیفه دریافت می نمایند وظیفه بگیر تلقی می شوند و مشمول دریافت سهم دولت از حق بیمه سرانه خواهند گردید. 

28- مأمور به خدمت :

به كارمنداني كه محل خدمت آنان براساس ضوابط بطور موقت از مؤسسه اي به مؤسسه ديگر تغییر می یابد و حقوق خود را از مؤسسه مبـــدأ دريافت مي دارند، اطلاق مي گردد . كسر حق بيمه سرانه آنان از طريق اداره مبدأ و صدور و تعويض دفاتر بيمه، تنها در اداره بيمه گري و درآمد مبدأ امكان پذير است .

29- انتقال :

به جابجائي كارمندان، از استاني به استان و يا شهري به شهر ديگر و يا از سازماني به سازمان ديگر، اطلاق مي گردد. این گروه چنانچه حقوق و فوق العاده شغلشان را در موسسه مقصد دريافت دارند، مي بايد از طريق فرم اظهار نامه و لیست تغييرات، از آمار موسسه مبدأ كسر، و به آمار موسسه مقصد، افزوده گردند .

30- کد بیمه درمانی :

کد بیمه درمانی شامل سه قسمت است. قسمت اول سه رقمی و مربوط به کد سرور استان می باشد. قسمت دوم مربوطه به شماره سری دفترچه می باشد که بطور اتوماتیک و متوالی توسط سیستم از صفر شروع شده و ادامه می یابد. قسمت سوم مربوط به کد صف خانوار می باشد.

31- کد مؤسسه بیمه گزار:

شامل دو بخش می باشد بخش اول چهار رقم می باشد که دو رقم آن مربوط به استان و دو رقم دیگر مربوط به شماره شهرستان می باشد. بخش دوم شش رقم می باشد که بصورت سه قسمت دو رقم طراحی شده است.

قسمت اول: دو رقم شماره وزارتخانه، سازمانها و نهادهای مستقل (که تحت پوشش وزارتخانه ها نیستند) می باشد.

قسمت دوم: دو رقم شماره سازمانها، نهادها یا ادارات وابسته می باشد که بصورت مستقیم تحت پوشش وزارتخانه یا سازمان مستقل هستند.

قسمت سوم: دو رقم مربوط به ادارات کل، ادارات، مناطق، حوزه ها و شرکتها می باشد که در سطح مراکز استانها یا شهرستان بوده و زیرمجموعه قسمت دوم می باشند.

مثال: آموزش پرورش منطقه شمال شهرستان رفسنجان:                                                           

32- روستا :‌

روستا محلي با محدوده مشخص ثبتي يا عرفي مستقل بوده و خارج از بافت شهري قرار دارد و حداقل داراي 20 خانوار ساكن بوده و در آن فعاليتهاي كشاورزي و دامپروري و بعضاً صنعتي به صورت متمركز و يا پراكنده انجام    مي شود.

روستاها از نقطه نظر اینکه دارای خانه بهداشت باشند یا نه به دو دسته روستای اصلی (دارای خانه بهداشت) و روستای اقماری(خانه بهداشت نداشته و جمعیت آن تحت پوشش خانه بهداشت روستای اصلی قرار دارند) تقسیم می شوند.          

33- روستای قمر :

در غالب موارد، هر خانه بهداشت علاوه بر روستای محل استقرار، یک یا چند روستای مجاور را (که فاصله آنها از روستای محل استقرار کمتر از یکساعت پیاده روی است) نیز خدمت می دهد. این روستاها را روستاهای قمر         می نامند.

34- تیم سیار:

عبارتند از یک یا چند نفر کارمند بهداشتی که وظیفه دارند همه ماهه حداقل یکبار روستاهایی را که تحت پوشش خانه های بهداشت قرار ندارند بازدید و خدمات بهداشتی و درمانی معینی را ارائه نمایند.

35- روستايي :

روستايي شخصي است كه در روستا سكونت داشته باشد. براساس قانون، عشاير كوچ رو از مزاياي روستاييان برخوردارند. عشاير ساكن در روستا، روستايي محسوب مي شوند.

حداقل شش ماه سكونت در روستا و داشتن پرونده خانوار در خانه بهداشت از شرايط احراز روستايي مي باشد.

36- خانه بهداشت  :

كوچكترين واحد اجرایی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در مناطق روستایی است که بوسیله یک یا چند نفر کارمند آموزش دیده بنام بهورز اداره می شود. وظایف اصلی این واحد ارائه خدمات بهداشتی و کمکهای اولیه درمانی به جامعه روستایی است.

تبصره: روستاهایی که بعلت موقعیت جغرافیایی یا پراکندگی و محدودیت جمعیت واجد شرایط ایجاد خانه بهداشت نیستند روستای قمر محسوب می شوند.

37- جمعیت روستاهای تحت پوشش خانه بهداشت :

کسانی هستند که در روستاهای تحت پوشش خانه بهداشت سکونت دارند.

38-  پرونده خانوار :

هر خانوار مقیم روستاهای تحت پوشش خانه بهداشت، پرونده ای درآن خانه بهداشت دارد که مشخصات افراد خانوار در پرونده مذکور مندرج است و خدماتی که به هر یک از افراد آن خانوار داده می شود در اوراق داخل پرونده ثبت می شود.

39- مرکز بهداشتی درمانی روستایی :

واحدی است که در مناطق روستایی مستقر است و پرسنل فنی آن از پزشک، کاردانها یا تکنسینهای بهداشتی، بهیار و در مواردی تکنسین آزمایشگاه تشکیل می گردد.

وظیفه اصلی این واحد عبارتست از :

ارائه خدمات پزشکی در حد درمان سرپایی توسط پزشک عمومی، خدمات پاراکلینیک و دندانپزشکی.

40- مرکز بهداشتی درمانی شهری :

          واحدی است مشابه مرکز بهداشتی درمانی روستایی که در شهرها مستقر است. مجموعه وظائفی که خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی روستایی در روستاها بعهده دارند، در مناطق شهری جزو وظایف مراکز بهداشتی درمانی شهری است.

41- مرکز بهداشتی درمانی شهری ـ روستایی :

واحدی است که گرچه همانند مراکز بهداشتی درمانی شهری در شهر مستقر است ولی همانند مراکز بهداشتی درمانی روستایی یک یا چند خانه بهداشت نزدیک شهر را در پوشش خود دارد. وظیفه آن در مقابل جمعیت شهری همانند مراکز شهری و در مقابل جمعیت روستایی همانند واحدهای روستایی است.

42-  بهورز :

افراد روستايي كه تحصيلاتي تا سطح كارداني دارند و از همان منطقه انتخاب مي شوند و ملزم به ايفاي وظايف طبق شرح وظايف معين كه در بخش واحد هاي درماني روستاييان و عشاير به آن اشاره خواهد شد مي باشند.

43-  ايل :

            شامل طايفه هاي متعدد است كه به علت هم خوني و خويشاوندي يا به دلايل اجتماعي و سياسي و . . . با يكديگر متحد هستند و معمولاً در يك محدوده جغرافيايي كه قلمرو ايل محسوب مي شود، زندگي مي كنند.

44- طايفه :

جماعتي هستند كه غالباً باهم خويشاوندي دور و نزديك دارند و در چند يا چندين نسل پيش نسبتاً يا سبباً به مبناي مشتركي مي رسند.

  45- طايفه مستقل :

هر طايفه اي كه جزء ايلي نباشند طايفه مستقل ناميده مي شود.

 

46-  تيره :

ركن اصلي و تشكيل دهنده طايفه است كه از مجموع چند واحد كوچكتر (بنكو، تش، دودمان، اولاد و . . . ) به وجود مي آيد.

 

47- تعريف واژه شهر و ساکنین شهرهای زیر 20 هزار نفر

به آن دسته از ساکنین که در شهرهای با جمعیت کمتر از 000/20 نفر زندگی می کنند اطلاق می گردد.

به کلیه مناطقی که براساس ضوابط تقسیمات کشوری شهر نامیده شده است اطلاق می گردد.

 

48- بیمه شده شهری، روستایی و عشایری:

به آن دسته از ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از 000/20 نفر، روستائیان و عشایر که با پرداخت هزینه چاپ برای خود و افراد تحت تکفل دفترچه بیمه خدمات درمانی دریافت می نمایند و مشمول استفاده از خدمات بیمه درمانی      می گردند اطلاق می شود.

 

تبصره: جهت شناسایی و صحت سکونت فرد در شهر یکی از مدارک زیر الزامی می باشد:

الف) ارائه کارت ملی که دارای کد پستی مشخص مبنی بر سکونت فرد در شهر مذکور باشد.

ب) ارائه فیش آب ، برق و یا تلفن

ج) سند مالکیت